Skip to content

Dlaczego tak mało znamy HERCA?

Jacek Śliwiński

HERCA jest dosyć rozbudowana, kilku etapowa.  Wymaga pewnego wysiłku i jest czasochłonne. Dużo łatwiej i szybciej można mieć „wynik” używając tylko Ishikawy, która pokaże wyłącznie błąd ludzki bez identyfikacji prawdziwego problemu.

Mając na uwadze małą ilość dostawców do FCA i dosyć niską dostępność standardu WCM z rozbudowaną metodą HERCA a jednocześnie dosyć mocno zakorzenione wymagania OEM niemieckich i ich akceptację obecnych metod analizy problemów, popularność metody HERCA nie będzie się zwiększać.

Zdj. HERCA

Human Error/Human Factor Błąd Ludzki/Czynnik Ludzki

Definicja wg Wikipedia:

Błąd ludzki to niewłaściwe działanie lub reakcja człowieka lub grupy ludzi, które skutkują lub mogą skutkować wynikiem niezgodnym z oczekiwaniami.

ISO 9000 3.10.3 Czynnik ludzki: Właściwość osoby mającej wpływ na rozważany obiekt

Uwaga nr 1: Właściwości mogą być fizyczne, poznawcze lub społeczne

Uwaga nr 2: Czynnik ludzki może mieć znaczący wpływ na system zarządzania

Zdj. Błąd Ludzki

Wikipedia podaje że:

 „wg firmy usług inżynieryjnych Altran, która dogłębnie zbadała ten temat: 30 do 40% błędów jest klasyfikowanych jako mające bezpośrednią przyczynę ludzką. To na przykład problemy z przekazaniem instrukcji, złe zrozumienie sytuacji. 20 do 30% błędów ma swoje źródło w błędach ludzkich, których źródłem jest drugi człowiek: dokumentacja lub szkolenie nie jest odpowiedniej jakości do wykonania pracy, organizacja jest zbyt złożona (nie wiemy kto co robi). ), procesy zmieniają się zbyt często…”

Według raportu Flight International z 2003 roku, 40 % wypadków lotniczych spowodowanych jest błędami obsługowymi (ludzie), a raporty w kolejnych latach potwierdziły zasadę, że nieprzestrzeganie zasad tzw. czynnika ludzkiego jest przyczyną ok. 80 % wypadków lotniczych.

Błąd ludzki może powodować powstanie niezgodności, może być przyczyną niewykrycia niezgodności ale może być też przyczyną niedoskonałości systemu.

W zasadzie „drążąc głęboko” możemy dojść do wniosku że błąd ludzki jest źródłem większości problemów: awarii maszyn (niewłaściwa obsługa), błędów w konstrukcji (brak wiedzy, umiejętności), itd.

Zdj. Efektywność zapamiętywania

W lotnictwie została zdefinowana metoda oceny nazwana SHELL od pierwszych liter:
Software – oprogramowanie
Hardware – maszyny/narzedzia
Environment – otoczenie
Liveware – człowiek + normy wydajnościowe

Parszywa dwunastka to nie film

Kolejnym systemowym podejściem jest tzw. Dirty Dozen:

1.Brak komunikacji – błędy i zakłócenia w obiegu informacji

2.Rutyna-pewność wynikająca z długotrwałej praktyki

3.Brak wiedzy – brak jasności lub pewności zrozumienia czegoś

4.Roztargnienie – spowodowane np. przez odciągnięcie uwagi,

5.Brak współpracy w zespole

6.Zmęczenie

7.Brak zasobów – brak narzędzi, materiałów, nieaktualna dokumentacja, niewłaściwe warunki pracy

8.Presja – spowodowana naciskiem przełożonych lub współpracowników, brakiem czasu

9.Brak asertywności – brak umiejętności odmówienia wykonania zadania

10.Stres – zdenerwowanie wywołane np.: presją czasu, nową metodyką, zmianą zakresu zadań

11.Nieostrożność – błędna ocena możliwych konsekwencji działania

12.Ułatwienia – przyjmowanie przez większość osób odstępstw od instrukcji jako standardów ułatwiających pracę

HERCA

FIAT przechodząc reorganizację w roku 2005 rozpoczął wdrażanie systemu World Class Manufacturing (WCM), którego integralną częścią jest People Development  wraz z metodą HERCA składającą się z pięciu etapów, które określane są jako:
1.część zerowa – przygotowawcza,
2.droga uczenia człowieka – TWTTP (The Way to Teach People),
3.zdefiniowanie kategorii błędów oraz środków zaradczych,
4.okres obserwacji Follow Up,
5.powtórne TWTTP